Tut’s der Seele weh?

Alle Befunde unauffällig. Und doch schmerzt der Rücken. Der Kopf. Der Bauch. Bildet man sich das nur ein? Da muss doch etwas sein, warum sonst sollte man diesen Schmerz empfinden? Spielt die Psyche verrückt? Das sicher nicht. Aber sie spielt mit. Körper und Psyche – die beiden hängen zusammen. Schmerzen sind allgemein häufig und sehr vielfältig, auch der psychosomatisch bedingte Schmerz. Hierzu gibt es sehr viel ärztliches und psychologisches Erfahrungswissen und aus der psychosomatischen und neurologischen Forschung wissenschaftliche Erkenntnisse.

Dr. med. Michael Purucker ist Neurologe, Psychiater, Psychosomatiker und Psychotherapeut und leitet am Bezirkskrankenhaus Bayreuth die Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Er erklärt die vielen Schichten der Schmerzentstehung und Schmerzbewältigung.

Die Entstehung von Schmerzen und die Schmerzbewältigung haben viele Seiten, körperliche, die psychische und die Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem, das heißt vor allem im Gehirn. Gerade für das Verständnis und die Behandlung der psychosomatischen Seite des Schmerzes ist die individuelle Perspektive wichtig. Dabei sind frühere und gegenwärtige Belastungen beziehungsweise Stress, Beziehungen und andere persönliche Themen wichtig.

Da gibt es den körperlichen, durch eine Organschädigung verursachten Schmerz. Weil das Bein gebrochen ist. Weil ein Tumor Schmerzen verursacht. Oder weil Muskeln am Kopf, im Nacken oder im Rücken verspannt sind. Die individuellen Ursachen müssen von einem Arzt abgeklärt und dann behandelt werden. 

Da gibt es aber auch Schmerz, der körperlich ist, jedoch mit psychischen Faktoren verbunden ist. Weil alles zu viel ist, die Pflege von Angehörigen, das Mobbing in der Schule oder Arbeit, oder durch viele Enttäuschungen über sich und andere treten Kopfschmerzen auf, oder Bauchschmerzen, oder Rückenschmerzen.

Zudem können sich körperlich und psychisch bedingte Schmerzen überlagern, zum Beispiel nach einer enttäuschend verlaufenden chirurgischen Behandlung von Erkrankungen an der Bandscheibe oder der Wirbelsäule.

Bei der Ursachenforschung von Schmerz gilt es also immer, den Patienten ganzheitlich zu betrachten. Entscheidend sei hier eine gute Differenzialdiagnostik, so Dr. Michael Purucker. Heißt: erst mal klären, ob es sich um einen akuten oder einen stärker werdenden chronischen Schmerz handelt. Akute Schmerzen, insbesondere starke, umschriebene Schmerzen, sind ein Warnsignal des Körpers, zum Beispiel für eine Herz- oder Darmerkrankung oder eine Hirnblutung, und bedürfen einer schnellen Untersuchung und Behandlung. Chronische Schmerzen können durch ganz verschiedene Ursachen haben, wobei zwischen körperlichen Ursachen und psychosomatischen Faktoren zu unterscheiden ist. Wenn wiederkehrende oder anhaltende Schmerzen gespürt werden, ohne dass ein körperlich erklärender Befund vorliegt, kann es sich um psychosomatische Beschwerden handeln. „Psychosomatische Schmerzen am Bewegungsapparat können sehr belastend und hartnäckig sein“, sagt Purucker. 

Wie Stress Schmerzen beeinflusst

Hier ist die Schmerzbewältigung oft ein zentrales Problem. Die Schmerzbewältigung wird dann besonders schwer, wenn sich der Patient allein gelassen fühlt, wenn er keine Möglichkeit hat, mit jemanden darüber zu sprechen, wenn in der Behandlung der psychosomatische Aspekt übersehen wird, wenn über Stress nicht aufgeklärt wird und keine entsprechende Psychoedukation geschieht. Psychoedukation beinhaltet, dem Patienten zu erklären, welche psychischen, sozialen und persönlichen Belastungen in die Schmerzerkrankung hineinspielen und durch welche Verhaltensweise die Schmerzbewältigung verbessert werden kann. Ihm muss zum Beispiel erklärt werden, dass die Körperwahrnehmung durch geeignete Maßnahmen verbessert werden kann, dass zum Beispiel eine Schonhaltung bei psychosomatischen Schmerzen auf Dauer ungünstig ist, dass Bewegung wichtig ist und dass eine gute Physiotherapie helfen kann. 

Körperlich oder psychosomatisch? Beispiel Migräne. Migräne ist ein körperlich zu erklärender Kopfschmerz, der als Folge komplexer, situativ auftretender Störungen der biochemischen und neuronalen Aktivität in bestimmten Gehirnregionen entsteht. Bei einer Migräneattacke sind auch stressbedingte Faktoren relevant, so dass bei besonders empfänglichen Personen Migräne-Kopfschmerzen in Stresssituationen häufiger auftreten. Nach der ärztlichen Diagnostik und medikamentösen Behandlung ist auch eine psychosomatische Beratung zur Stressbewältigung wichtig. Zum Beispiel hilft ein Stresstagebuch Belastungsfaktoren oder Verhaltensmuster zu erkennen, die zu Stress führen und dann vielleicht verändert werden können. Öfter treten bei Migränepatienten auch zusätzlich stressbedingte Spannungskopfschmerzen als primär psychosomatische Schmerzen auf.

Stressfaktoren, die bei psychosomatischen Schmerzen eine Rolle spielen können, sind auch anhaltende Konflikte, die den Alltag permanent begleiten. Dr. Michael Purucker nennt hier als Beispiel die Situation von pflegenden Angehörigen; hier gehe die konstante Belastung oft mit mangelnder Erholung einher. Auch Personen, die unter einem inneren oder äußeren Druck stehen, funktionieren zu müssen, leiden häufig unter Verspannungen im Rücken-, Schulter- und Nackenbereich, und haben eine erhöhte Neigung zu einem Fibromyalgiesyndrom, chronischen Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen. Und natürlich, depressives Befinden kann auch zu einer Verstärkung des Schmerzempfindens führen, sagt Purucker, Menschen mit einer Angsterkrankung haben auch häufig Kopf- und Rückenschmerzen durch die Anspannung, unter der sie durch die Angst stehen. 

Wie frühe Erfahrungen das Schmerzerleben prägen

Bei der Schmerzverarbeitung spielen psychische und psychobiologische Faktoren eine große Rolle. Verschiedene Faktoren beeinflussen also, wie intensiv wir Schmerz empfinden. Zu diesen Faktoren gehören Erfahrungen aus der Kindheit, die mit Schmerzen verbunden gewesen waren. Bekam man als Kind, wenn man gestürzt war, zu hören, man soll sich nicht so anstellen? Oder hatten die Eltern auch bei kleineren Verletzungen starke Angst? „Wenn ein Kind keine beruhigende Reaktion auf Schmerz erfährt, ist das ungünstig“ für das künftige Schmerzerleben, so Dr. Purucker. Auch Traumatisierungen aus der Kindheit beeinflussen, wie man Schmerz empfindet. „Wir gehen davon aus, dass traumatisierte Kinder eine verstärkte Neigung zu stressbedingten Schmerzen haben.“ Wenn das Nervensystem seit der Kindheit in einer traumatischen Weise in den tiefen Hirnschichten unter dem Eindruck von Angst, Stress und in Erwartung von neuen Schmerzen stand, lässt es Schmerzreize auch später leichter durch. Hier spricht man von einer erfahrungsbedingten ängstlichen Erwartung, dass wieder etwas passiert. Diese Menschen können Schmerzen nicht gut verarbeiten und nehmen sie stärker wahr. In der neuen Forschung wird dies als stressinduzierte Hyperalgesie diskutiert.

Warum Schmerz subjektiv ist

Wie stark Schmerzen empfunden werden, hängt also sehr mit der eigenen Geschichte und den Beziehungserfahrungen in der Kindheit zusammen und ist daher von Person zu Person unterschiedlich. Der eine hat laut Röntgenbild eine deformierte Wirbelsäule und keine Schmerzen. Beim anderen ist nichts festzustellen, und doch ist er wegen Rückenschmerzen stark beeinträchtigt. 

Für die Schmerzbewältigung spielt auch das Gedächtnis eine große Rolle. Wird beispielsweise ein Kind geschlagen, speichert der Körper nicht nur den Schmerz ab, sondern auch die Angst oder Ohnmacht, die das Kind dabei empfindet. Dieses Zwischenmenschliche wird parallel gespeichert und aktiviert auch körperliche Schmerzen, wenn die Person eine ähnliche zwischenmenschliche Situation erneut erlebt. Bestimmte Hirnregionen reagieren auf soziale Ausgrenzung genauso wie auf körperliche Schmerzen, soziale Ausgrenzung kann daher durchaus mit einem Schmerzempfinden verbunden sein. 

Gibt es ein Fazit? Nicht jeder Schmerz, sagt Purucker, sollte psychologisiert werden. Dennoch: psychische Belastungen und Schmerzen hängen zusammen. Das gilt es, ernst zu nehmen. Wichtig sei daher immer eine gute Schmerzanamnese, also genau zu besprechen, wie, wann, wie lange und unter welchen Belastungsfaktoren Schmerzen auftreten. Wenn abgeklärt wurde, dass keine organischen Ursachen für den Schmerz verantwortlich sind, müssen Stressfaktoren analysiert werden. Und in einer Psychotherapie muss über Belastungen, Ängste und Leistungsdruck gesprochen werden, gegebenenfalls auch über belastende oder traumatisierende Erfahrungen in der Kindheit. Dann gelte es, den seelischen Aspekt des Schmerzerlebens zu verstehen und einen anderen Umgang mit der Schmerzbelastung oder den psychischen Belastungen zu finden, gelassener zu werden, weniger perfektionistisch. Bei schwerer Kindheitsbelastung oder unbewussten Konflikten ist auch eine Psychotherapie angezeigt. Wenn dann Körper und Psyche wieder mehr in Einklang sind, kann auch der Schmerz besser werden. Wichtig sei die Erkenntnis, dass Fürsorge für die Psyche und den Körper mit geeigneter Bewegung, Massagen, Erholung, gutem Schlaf und guten Beziehungen, dazu beitragen kann, Schmerz weniger stark wahrzunehmen. Rechtzeitig zum Arzt zu gehen, statt selbst erst einmal Schmerzmittel einzuwerfen, gehört ebenfalls zu einer guten Fürsorge für sich selbst. Und: Seien Sie geduldig. Auch mit sich selbst.

Kontakt: 

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Bezirkskrankenhaus Bayreuth
Dr. med. Michael Purucker, Leiter der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie
Nordring 2
95445 Bayreuth
Tel.: 0921/283-0
www.gebo-med.de/1/bezirkskrankenhaus-bayreuth/psychotherapie-psychosomatische-medizin